DATOS SOLICITANTE
D.N.I.
Sexo
Fecha Nac
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Domicilio
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Teléfono
Solo debe ingresar un teléfono móvil (celular) para poder ser notificados de la fecha de vacunación. Los números celulares deben ingresarse sin anteponer prefijo 0 (acceso interurbano) y sin prefijo 15 (celulares). Ej: San Luis 2664XXXXXX, Bs As 11XXXXXXXX, etc..
Localidad
Altura (m.)
Peso (kg.)
Patología de Base
¿Usted cuenta con una discapacidad?
¿Asiste a un centro de día o centro educativo terapéutico?
¿Ud. podría trasladarse a alguno de los siguientes centros de vacunación: Seleccione un centro ?
Indique si Ud pertenece a alguno de los siguientes grupos
Si ud tiene dificultades para llenar este formulario comuníquese con el call center de la Autopista de la Información al 2664452000
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