DATOS SOLICITANTE
D.N.I.
Sexo
Fecha Nac
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio
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Teléfono
Solo debe ingresar un teléfono móvil (celular) para poder ser notificados de la fecha de vacunación. Los números celulares deben ingresarse sin anteponer prefijo 0 (acceso interurbano) y sin prefijo 15 (celulares). Ej: San Luis 2664XXXXXX, Bs As 11XXXXXXXX, etc..
Localidad
Altura (m.)
Peso (kg.)
Patología de Base
¿Usted cuenta con una discapacidad?
¿Asiste a un centro de día o centro educativo terapéutico?
¿Ud. podría trasladarse a alguno de los siguientes centros de vacunación: Seleccione un centro ?
Indique si Ud pertenece a alguno de los siguientes grupos
Si recibe medicación que baje sus defensas o sufre alguna enfermedad oncológica o tiene inmunodeficiencias congénitas o adquiridas o ha recibido un trasplante o tuvo reacciones alérgicas graves o sufre enfermedades agudas graves (infecciosas o no infecciosas)
debe consultar con su médico si su situación clínica le permite vacunarse
.
Los menores de 18 años, las embarazadas o las que están en período de lactancia no deben vacunarse debido a la falta de datos sobre eficacia y seguridad de la vacuna para estos grupos.
Si ud tiene dificultades para llenar este formulario comuníquese con el call center de la Autopista de la Información al 2664452000
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